事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0F68A2BD21CB4FA2
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
緊急で人工肛門造設術施行。術後HCUで管理。病棟に転棟翌日の21:30頃窓から中庭に身を投げ墜落外傷を受けた。...
事例区分:事故
事例ID:A6B358C8D5BAD6B75
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膵臓癌術後、経腸栄養目的で手術中に空腸ろうチューブを挿入。術後経過良好で回診時にチューブ抜去を試みた。抜去時、...
事例区分:事故
事例ID:AB3C640D5AE9A6BFE
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胃全摘、食道再建術についていた。器械出し看護師より、器械出し交代前のガーゼカウントの依頼があったため実施した。...
事例区分:事故
事例ID:A26D7D2505D13C432
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
吸引モーターにて持続吸引していた。発見当時、右胸腔ドレーンはビューロー、排液なし、エアリーク・呼吸性変動なしの...
事例区分:事故
事例ID:AD537E8B679455340
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
16Gサーフロー針にて胸腔穿刺行ったが、十分に胸水減少に至らなかったため合計3回穿刺した。15:30、3度目の...
事例区分:事故
事例ID:A814BAC252B0861BD
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4:30の観察時、SPO2は100%であった。4:40頃、人工呼吸器の高圧アラームが鳴り気管内吸引しようとした...
事例区分:事故
事例ID:A080D0BC1E8DB5FD8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌術後肝転移に対して、ホルモン剤を使用していたが、肝転移増悪のため、TS-1を開始した。この際、腎機能障害が...
事例区分:事故
事例ID:A32445C027825DEE1
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
腹部造影ダイナミックCTのため、末梢静脈ラインよりイオパミロン注370シリンジ100mLを3.5mL/秒にて急...
事例区分:事故
事例ID:AAD67B1F497A63319
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.検診で肝機能異常を指摘される。 2.その後2回TAEを施行した。2回の治療では本人の身体的苦痛が強く、今後...
事例区分:事故
事例ID:ABAE872B71A13DB34
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
20:00に看護師は患者に排尿誘導のため声をかけたが、「まだ大丈夫」と答えたため、看護師は違う患者の部屋に行っ...