事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A33EB8B13C3345E37
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術で挿入すべき眼内レンズの度数を誤って挿入した。 手術前日に主治医と執刀医により、挿入する眼内レンズの...
事例区分:
事故
事例ID:
A464C50DBDFBA2546
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A病棟の心電図モニターの送信機が不足したため、B病棟から送信機を借用した。借用した送信機が故障したため業者に修...
事例区分:
事故
事例ID:
A7EFC53DAB5BF5E0A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査に看護師A・Bがついた。1件目終了後、看護師Bは使用したファイバーを通水し、新しいファイバーに取り...
事例区分:
事故
事例ID:
AA7A39730F8C941E0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の蛇管に結露がついていたため人工呼吸器を外し結露を払って再装着したところ、熱線が外れたためそこからエ...
事例区分:
事故
事例ID:
AA95BCB6E249A918E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科医師が、局所麻酔下（ドルミカム４ミリグラム投与）で穿頭血腫洗浄術を開始する際、麻酔器を用いて酸素３リット...
事例区分:
事故
事例ID:
AC429412CB4A0DF83
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＫＴＰレーザーは照射中ではなかったが、使用後の器具を患者の腹部上のドレープの上に置いていた。突如、患者左ソ径部...
事例区分:
事故
事例ID:
AF1D5582EFF56E436
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＲＶＳシステム併用肝臓局所療法の際に使用するアタッチメントを、治療終了後に、一次洗浄せず、高圧蒸気滅菌されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
AFC21BCBBEE58CDDC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事故当日の19：30には患者本人よりナースコールあり。訪室し訴えに対処し退室。その時にはNIPPVマスク装着さ...
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