事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
事故
事例ID:
A026EA65080785BAA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
今年度に入り、膀胱鏡の光学視管は破損防止用の専用カバーをとりつけて洗浄・滅菌依頼をしていた。院内で器具をカバー...
事例区分:
事故
事例ID:
A1BD8DBFC99B46EB7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中体位は砕石位であったが、開始30分後手台が外れ肩関節より斜め下45度方向に上肢とともに転落した。直ちに再固...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CAE0237AEEE8D8A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前３時頃、受け持ち看護師Ａ（経験年数１０年目）は休憩に入る際、特に当該患者が薬物療法で落ち着いていたことから...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DA11641924CC3CC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタを装着していたが、送信機の電池が切れてしまっていたため急変に気付かなかった。患者死亡。
事例区分:
事故
事例ID:
A1E5BB2794077A632
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12:55 手術室入室 「膀胱部分切除・結腸切除・瘻孔閉鎖術」施行 16:35 消化管外科医師Aは、閉創前に「...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AB96F1BD3C35C59
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カフ圧チューブがきれ、再挿管し、問題なく経過されていた。翌日、15時から15時20分、口腔ケアを看護師二人で実...
事例区分:
事故
事例ID:
A33EB8B13C3345E37
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術で挿入すべき眼内レンズの度数を誤って挿入した。 手術前日に主治医と執刀医により、挿入する眼内レンズの...
事例区分:
事故
事例ID:
A36F76310AB0E893E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院中の患者が意識レベル低下をきたしたため、MRIのオーダが出た。MRI室に入ってから嘔吐あり、モニタリングの...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F92EC5A8D524218
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マスク圧迫部位に、創傷被覆材(デュオアクティブET)を貼付しNIPPVを装着したが、不穏状態でマスクを外す動作...
事例区分:
事故
事例ID:
A436C6D1D31D909ED
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤看護師が朝6時に加湿器の水を追加するためスイッチを一旦停止にしたがそのまま次の業務に移行し約1時間半が経過...
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