事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
事故
事例ID:
A05C980E4A354D010
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析による溶血、回路の閉塞が起きやすい病態にあり、透析機器、回路をたびたび交換している際に回路に問題が生じたと...
事例区分:
事故
事例ID:
A05DEDF46345CB303
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＲ８０代で経過中だったが、ＨＲ７０代となり医師に連絡し処置中にイノバンのシリンジポンプの閉鎖アラームが鳴り、...
事例区分:
事故
事例ID:
A16B1E02A58DF67FA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時にレキソタン2mg内服。約3時間後、トイレに行こうと思い、自分で柵を下そうとして転落したがよく覚えていな...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CAE0237AEEE8D8A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前３時頃、受け持ち看護師Ａ（経験年数１０年目）は休憩に入る際、特に当該患者が薬物療法で落ち着いていたことから...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DA11641924CC3CC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタを装着していたが、送信機の電池が切れてしまっていたため急変に気付かなかった。患者死亡。
事例区分:
事故
事例ID:
A1E5BB2794077A632
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12:55 手術室入室 「膀胱部分切除・結腸切除・瘻孔閉鎖術」施行 16:35 消化管外科医師Aは、閉創前に「...
事例区分:
事故
事例ID:
A22E6B7D30E85D1F1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素２Lで吸入している患者のベットサイドで、Ｏ２チューブを直している時に、酸素フローメーターが患者の左目横に落...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A46ADB167ED5A79
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸入後、吸引した時に回路の水を破棄した。その時、呼気側回路を吸入器に接続した。そのため、吸気側に装着するはずの...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AB96F1BD3C35C59
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カフ圧チューブがきれ、再挿管し、問題なく経過されていた。翌日、15時から15時20分、口腔ケアを看護師二人で実...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D6760B04F89A10E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、口腔粘膜障害により経口からの食物摂取困難なため、中心静脈ラインにて高カロリー輸液が投与されていた。 深...
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