事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A026EA65080785BAA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
今年度に入り、膀胱鏡の光学視管は破損防止用の専用カバーをとりつけて洗浄・滅菌依頼をしていた。院内で器具をカバー...
事例区分:
事故
事例ID:
A0FB2912B04EB2D9D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハーモニックの先端部分のディスポと本体のハンドピースの接続部分の一部が滅菌保証されていない可能性がある。原因と...
事例区分:
事故
事例ID:
A562CAAB288AE821D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８：００ 呼吸器装着中。呼名反応あり。 １０：００ 呼名反応なし。カヌラへの変更可否を確認するため血ガス検査。...
事例区分:
事故
事例ID:
A91B0CCE4A6C7B522
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外泊翌日昼前アラームが頻回になるようになり，患者が病棟に連絡された．その時居合わせた今回穿刺，接続を担当した研...
事例区分:
事故
事例ID:
AA27695AB451D7BB6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着。16時から16時20分、看護師2人で口腔ケア実施、その後気管チューブ、バイドブロックをテープ固...
事例区分:
事故
事例ID:
ABCBC05DE16613DFE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管チューブと麻酔器を繋ぐチューブを連結しているコネクターが外れていることに心外科Drの指摘により気が付いた。...
事例区分:
事故
事例ID:
ACF31BF2119B11898
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
末梢血幹細胞採取の依頼があったので、採取に伴う医療材料の物品確認をしたところ、凍結保存用バッグの使用期限が切れ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE77BD98E9B3D54E8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識がなく、自発呼吸がほとんどない人工呼吸器装着中の患者に対し、吸引時スタンバイに設定し、吸引終了後スタンバイ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE9D0E31FA924F0AA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳房切除術施行後、多発骨転移を指摘され治療を行っていた。 前年より微熱・全身倦怠感を認め、当院に入院。リステリ...
事例区分:
事故
事例ID:
AEB79E55794115CB9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2日後、3時26分 動脈圧が低下し、心臓マッサージ、輸血等施行 その際、ＰＣＰＳを確認。表示がおかしく（回転...
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