事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1CAE0237AEEE8D8A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前３時頃、受け持ち看護師Ａ（経験年数１０年目）は休憩に入る際、特に当該患者が薬物療法で落ち着いていたことから...
事例区分:
事故
事例ID:
A3974B84DB8A1CB95
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
室内リハビリ合格し車椅子でトイレから戻った際に胸部症状が出現した。その際、シリンジポンプのヘパリンが50ｍｌの...
事例区分:
事故
事例ID:
A436C6D1D31D909ED
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤看護師が朝6時に加湿器の水を追加するためスイッチを一旦停止にしたがそのまま次の業務に移行し約1時間半が経過...
事例区分:
事故
事例ID:
A7E2842E50C3D9C93
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一時洗浄だけした未滅菌の手術器材を使用し眼科の手術をしてしまった。 【当院のガス滅菌の流れ】 ガス滅菌は隣接...
事例区分:
事故
事例ID:
A91B0CCE4A6C7B522
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外泊翌日昼前アラームが頻回になるようになり，患者が病棟に連絡された．その時居合わせた今回穿刺，接続を担当した研...
事例区分:
事故
事例ID:
A9C075F8515FA8086
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急変のためO2経鼻8/L、リザーバーマスク12/Lで使用し、Bedで主治医と看護師でCT室へ移送した。検査終了...
事例区分:
事故
事例ID:
AB4CF2C5C4B574DF5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器、モニターアラームが同時に鳴り、呼吸器回路と気管切開カニューレ部の接続が外れていることを発見した。H...
事例区分:
事故
事例ID:
AD5EAF6A0A63B0ADF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全麻下での左鎖骨骨折術後に清潔シーツを取り去った時、左前腕に約２〜3ｃｍの熱傷が出来ていることに気付いた。シー...
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