事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1CAE0237AEEE8D8A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前３時頃、受け持ち看護師Ａ（経験年数１０年目）は休憩に入る際、特に当該患者が薬物療法で落ち着いていたことから...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AB96F1BD3C35C59
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カフ圧チューブがきれ、再挿管し、問題なく経過されていた。翌日、15時から15時20分、口腔ケアを看護師二人で実...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F92EC5A8D524218
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マスク圧迫部位に、創傷被覆材(デュオアクティブET)を貼付しNIPPVを装着したが、不穏状態でマスクを外す動作...
事例区分:
事故
事例ID:
A436C6D1D31D909ED
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤看護師が朝6時に加湿器の水を追加するためスイッチを一旦停止にしたがそのまま次の業務に移行し約1時間半が経過...
事例区分:
事故
事例ID:
A552640D03DBC924C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前10時30分、モニター装着を要する患者Aが入院してきた。担当看護師は本来であれば、(1)詰め所でモニター本...
事例区分:
事故
事例ID:
A5ABD4963A92804DB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
冠動脈還流担当の臨床工学技師Ａは、心筋保護液は２０００ミリリットル準備し、初回は１０００ミリリットル注入。その...
事例区分:
事故
事例ID:
A5CA33B57197196E2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
両膝にコイルを巻いて検査を行い、かかとが接触していたため、電流が流れて熱傷を起した。
事例区分:
事故
事例ID:
A7683EDF84D7C0B14
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.8:58 患者は、生体腎移植のドナーとして手術室入室する。 2.内視鏡下にて手術を開始。腎の剥離、尿管切離...
事例区分:
事故
事例ID:
A7EFC53DAB5BF5E0A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査に看護師A・Bがついた。1件目終了後、看護師Bは使用したファイバーを通水し、新しいファイバーに取り...
事例区分:
事故
事例ID:
A8FBE3E91A4F5BD62
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔下にて左下水平埋伏智歯抜歯時にフィッシャーバーを用いて歯根分割する際、バーの先端3mm程が破折して下顎...
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