事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A015EC52A4131A3BC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師は手術器械テーブル展開に使用する鉗子を準備しパックを開封し鉗子をそのまま不潔の鉗子立てに入れ手術器械テー...
事例区分:
事故
事例ID:
A026EA65080785BAA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
今年度に入り、膀胱鏡の光学視管は破損防止用の専用カバーをとりつけて洗浄・滅菌依頼をしていた。院内で器具をカバー...
事例区分:
事故
事例ID:
A1BD8DBFC99B46EB7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中体位は砕石位であったが、開始30分後手台が外れ肩関節より斜め下45度方向に上肢とともに転落した。直ちに再固...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CAE0237AEEE8D8A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前３時頃、受け持ち看護師Ａ（経験年数１０年目）は休憩に入る際、特に当該患者が薬物療法で落ち着いていたことから...
事例区分:
事故
事例ID:
A36F76310AB0E893E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院中の患者が意識レベル低下をきたしたため、MRIのオーダが出た。MRI室に入ってから嘔吐あり、モニタリングの...
事例区分:
事故
事例ID:
A3974B84DB8A1CB95
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
室内リハビリ合格し車椅子でトイレから戻った際に胸部症状が出現した。その際、シリンジポンプのヘパリンが50ｍｌの...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F92EC5A8D524218
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マスク圧迫部位に、創傷被覆材(デュオアクティブET)を貼付しNIPPVを装着したが、不穏状態でマスクを外す動作...
事例区分:
事故
事例ID:
A4234F3159A813F9E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液保冷庫のアラームが鳴ったため、日勤看護師リーダーＡ（当事者１）は保冷庫のドアが開いているためアラームが鳴っ...
事例区分:
事故
事例ID:
A65171737032412F4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Narrow Band UVB 0.3J照射の指示であったが、UVB照射用装置にて、0.3J設定し照射した（2...
事例区分:
事故
事例ID:
A7EFC53DAB5BF5E0A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査に看護師A・Bがついた。1件目終了後、看護師Bは使用したファイバーを通水し、新しいファイバーに取り...
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