事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A026EA65080785BAA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
今年度に入り、膀胱鏡の光学視管は破損防止用の専用カバーをとりつけて洗浄・滅菌依頼をしていた。院内で器具をカバー...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CAE0237AEEE8D8A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前３時頃、受け持ち看護師Ａ（経験年数１０年目）は休憩に入る際、特に当該患者が薬物療法で落ち着いていたことから...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E5BB2794077A632
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12:55 手術室入室 「膀胱部分切除・結腸切除・瘻孔閉鎖術」施行 16:35 消化管外科医師Aは、閉創前に「...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AB96F1BD3C35C59
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カフ圧チューブがきれ、再挿管し、問題なく経過されていた。翌日、15時から15時20分、口腔ケアを看護師二人で実...
事例区分:
事故
事例ID:
A4234F3159A813F9E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液保冷庫のアラームが鳴ったため、日勤看護師リーダーＡ（当事者１）は保冷庫のドアが開いているためアラームが鳴っ...
事例区分:
事故
事例ID:
A436C6D1D31D909ED
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤看護師が朝6時に加湿器の水を追加するためスイッチを一旦停止にしたがそのまま次の業務に移行し約1時間半が経過...
事例区分:
事故
事例ID:
AC003E7F882148BC7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.20:30に患者にLTV950を装着する（電動車椅子乗車で活動をしている患者で、自発呼吸があり呼吸状態も安...
事例区分:
事故
事例ID:
AC429412CB4A0DF83
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＫＴＰレーザーは照射中ではなかったが、使用後の器具を患者の腹部上のドレープの上に置いていた。突如、患者左ソ径部...
事例区分:
事故
事例ID:
AEDA761BB8DCB8B56
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペクスターバー抜去術後、入学時の検診のため胸部レントゲンを撮影した際に異常を指摘され、当院を受診。レントゲン及...
事例区分:
事故
事例ID:
AF1D5582EFF56E436
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＲＶＳシステム併用肝臓局所療法の際に使用するアタッチメントを、治療終了後に、一次洗浄せず、高圧蒸気滅菌されてい...
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