事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A026EA65080785BAA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
今年度に入り、膀胱鏡の光学視管は破損防止用の専用カバーをとりつけて洗浄・滅菌依頼をしていた。院内で器具をカバー...
事例区分:
事故
事例ID:
A0FB2912B04EB2D9D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハーモニックの先端部分のディスポと本体のハンドピースの接続部分の一部が滅菌保証されていない可能性がある。原因と...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CAE0237AEEE8D8A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前３時頃、受け持ち看護師Ａ（経験年数１０年目）は休憩に入る際、特に当該患者が薬物療法で落ち着いていたことから...
事例区分:
事故
事例ID:
A40A9FF13C08295AD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.ＢｉＰＡＰ使用中。食事中は酸素マスクとカニューラを使用して食事介助。 2.食事途中で食事介助の看護師が交代...
事例区分:
事故
事例ID:
A464C50DBDFBA2546
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A病棟の心電図モニターの送信機が不足したため、B病棟から送信機を借用した。借用した送信機が故障したため業者に修...
事例区分:
事故
事例ID:
A7EFC53DAB5BF5E0A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査に看護師A・Bがついた。1件目終了後、看護師Bは使用したファイバーを通水し、新しいファイバーに取り...
事例区分:
事故
事例ID:
A992D0F8D323C8090
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回路交換時、ポンプ側のクランプを解除したため、回路内に空気が混入した。遠心ポンプ停止、患者側回路をクランプ。回...
事例区分:
事故
事例ID:
AA95BCB6E249A918E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科医師が、局所麻酔下（ドルミカム４ミリグラム投与）で穿頭血腫洗浄術を開始する際、麻酔器を用いて酸素３リット...
事例区分:
事故
事例ID:
AB4CF2C5C4B574DF5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器、モニターアラームが同時に鳴り、呼吸器回路と気管切開カニューレ部の接続が外れていることを発見した。H...
事例区分:
事故
事例ID:
ABFB95F9215851495
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節再置換術を行った。 術中、先行して26mm径の股関節カップを装着し、次に股関節ヘッド（ボール）を装着...
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