事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
事故
事例ID:
A026EA65080785BAA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
今年度に入り、膀胱鏡の光学視管は破損防止用の専用カバーをとりつけて洗浄・滅菌依頼をしていた。院内で器具をカバー...
事例区分:
事故
事例ID:
A05DEDF46345CB303
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＲ８０代で経過中だったが、ＨＲ７０代となり医師に連絡し処置中にイノバンのシリンジポンプの閉鎖アラームが鳴り、...
事例区分:
事故
事例ID:
A0FB2912B04EB2D9D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハーモニックの先端部分のディスポと本体のハンドピースの接続部分の一部が滅菌保証されていない可能性がある。原因と...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CAE0237AEEE8D8A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前３時頃、受け持ち看護師Ａ（経験年数１０年目）は休憩に入る際、特に当該患者が薬物療法で落ち着いていたことから...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DA11641924CC3CC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタを装着していたが、送信機の電池が切れてしまっていたため急変に気付かなかった。患者死亡。
事例区分:
事故
事例ID:
A2A46ADB167ED5A79
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸入後、吸引した時に回路の水を破棄した。その時、呼気側回路を吸入器に接続した。そのため、吸気側に装着するはずの...
事例区分:
事故
事例ID:
A33EB8B13C3345E37
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術で挿入すべき眼内レンズの度数を誤って挿入した。 手術前日に主治医と執刀医により、挿入する眼内レンズの...
事例区分:
事故
事例ID:
A356A21D5BF652959
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【事象】眼科手術中に鈍針が外れ網膜を損傷 【詳細】白内障の手術終盤に、眼内圧調整加圧のためオペガードを投与し...
事例区分:
事故
事例ID:
A36F76310AB0E893E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院中の患者が意識レベル低下をきたしたため、MRIのオーダが出た。MRI室に入ってから嘔吐あり、モニタリングの...
事例区分:
事故
事例ID:
A3974B84DB8A1CB95
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
室内リハビリ合格し車椅子でトイレから戻った際に胸部症状が出現した。その際、シリンジポンプのヘパリンが50ｍｌの...
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