事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A4E14C62CB0F9015E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺開始直後に人工肺での酸素化の不良が起こった。 その直後、人工肺の入口圧の急激な上昇により人工心肺装置の...
事例区分:
事故
事例ID:
A63D0EE1C7E52EF7C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
徘徊コールがあり訪室したところ、ベッドサイドに横たわっている患者を発見。自分でベッドから降りたとのこと。上がっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D8B2C2F8D031CD3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
布団が落ちそうになったため自分で柵をあげた。トイレのために降りようとしたが柵がさがらず、ストッパーを触っている...
事例区分:
事故
事例ID:
A70E20350C47039B9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開心術当日術後、鎮静下に人工呼吸器（ベネット840）を使用していた。当初問題なく稼働していたが、突然アラームが...
事例区分:
事故
事例ID:
A937D622A5FAF7C21
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全の患者にCT検査を施行したところ，肺動脈に異物を認め，カテーテルにて除去したところ，ペースメーカーリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9654CFA5A9A4C070
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後１日目。人工呼吸器（ベネット840）を使用していたが、突然警報が鳴り、「異常」のアラームメッセージが表示さ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABCBC05DE16613DFE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管チューブと麻酔器を繋ぐチューブを連結しているコネクターが外れていることに心外科Drの指摘により気が付いた。...
事例区分:
事故
事例ID:
AC0B10BCA67794927
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後譫妄のため家族付き添いあり、家人からベッドより転落したとナースコールがあった。足元のベッド柵を自分で下し転...
事例区分:
事故
事例ID:
AE4E30876211A9227
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科の手術中にて、心筋保護装置のローラーポンプを用いて冠状脈洞より逆行性に心筋保護液を注入していたが、...
事例区分:
事故
事例ID:
AEED2EF1FDFA5FAC5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
便意あり、ベッド柵内側に添付されている警告シールを見てベッド柵を下し、頭から転落。右側頭部打撲し腫脹。
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