事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05C980E4A354D010
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析による溶血、回路の閉塞が起きやすい病態にあり、透析機器、回路をたびたび交換している際に回路に問題が生じたと...
事例区分:事故
事例ID:A25393D3E30BDC6D8
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器に装備されているコンプレッサの作動不良によるコンプレッサ作動停止。
事例区分:事故
事例ID:A3C9742BE55C9619D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器(840)の回路に8mmの亀裂があり、空気がもれ換気量が低下した。
事例区分:事故
事例ID:A578110B3813B053B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
離床センサーと同時に物音がしたため訪室すると、患者がベッドサイドに座り込んでいた。ベッド柵を自分で下げると同時...
事例区分:事故
事例ID:A7683EDF84D7C0B14
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.8:58 患者は、生体腎移植のドナーとして手術室入室する。 2.内視鏡下にて手術を開始。腎の剥離、尿管切離...
事例区分:事故
事例ID:A826B14876FE24B1A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
タクロリムス血中濃度測定機ならびに測定用試薬の製造元より,試薬3ロットについて、特にタクロリムス血中濃度が低い...
事例区分:事故
事例ID:AA320D1986D4DA68B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
転移性肝癌に対し、小開腹下肝右葉切除術中に発生。肝切離をほぼ終え、最後に肝静脈と一部の肝組織を切離する際、エチ...
事例区分:事故
事例ID:AB23D2491F5220195
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者がベッド上坐位でベッド柵に手をかけているのを監視モニターで気が付き、危ないと思い訪室したが、間に合わず転落...
事例区分:事故
事例ID:AE77BD98E9B3D54E8
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
意識がなく、自発呼吸がほとんどない人工呼吸器装着中の患者に対し、吸引時スタンバイに設定し、吸引終了後スタンバイ...