事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2A46ADB167ED5A79
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸入後、吸引した時に回路の水を破棄した。その時、呼気側回路を吸入器に接続した。そのため、吸気側に装着するはずの...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D6760B04F89A10E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、口腔粘膜障害により経口からの食物摂取困難なため、中心静脈ラインにて高カロリー輸液が投与されていた。 深...
事例区分:
事故
事例ID:
A851B36D212E830B5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.8:45 おむつ交換、排尿認める。呼吸器回路異常なし 2.8:55 経鼻栄養チューブより経管栄養開始 3....
事例区分:
事故
事例ID:
AA7A39730F8C941E0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の蛇管に結露がついていたため人工呼吸器を外し結露を払って再装着したところ、熱線が外れたためそこからエ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB4CF2C5C4B574DF5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器、モニターアラームが同時に鳴り、呼吸器回路と気管切開カニューレ部の接続が外れていることを発見した。H...
事例区分:
事故
事例ID:
ACF31BF2119B11898
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
末梢血幹細胞採取の依頼があったので、採取に伴う医療材料の物品確認をしたところ、凍結保存用バッグの使用期限が切れ...
事例区分:
事故
事例ID:
AF8D2567F2194E64D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ローターフロー遠心ポンプ（ECMO)からの離脱試行。肺機能不全のため、16：10、ECMO再装着。20：57、...
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