事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1DA11641924CC3CC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタを装着していたが、送信機の電池が切れてしまっていたため急変に気付かなかった。患者死亡。
事例区分:
事故
事例ID:
A464C50DBDFBA2546
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A病棟の心電図モニターの送信機が不足したため、B病棟から送信機を借用した。借用した送信機が故障したため業者に修...
事例区分:
事故
事例ID:
A76A8A251F86DFF87
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急変し、蘇生した患者に人工呼吸管理を行っていた。自発呼吸のない状態で昇圧剤を多量投与していた。２２：００頃、人...
事例区分:
事故
事例ID:
A91B0CCE4A6C7B522
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外泊翌日昼前アラームが頻回になるようになり，患者が病棟に連絡された．その時居合わせた今回穿刺，接続を担当した研...
事例区分:
事故
事例ID:
AE06DBAC8168B5C22
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
床頭台に透析器の洗浄液の酢酸を置き忘れたことによるインスピロンへの誤入。
事例区分:
事故
事例ID:
AE9D0E31FA924F0AA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳房切除術施行後、多発骨転移を指摘され治療を行っていた。 前年より微熱・全身倦怠感を認め、当院に入院。リステリ...
事例区分:
事故
事例ID:
AEFDEB8387A314637
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師は2件の内視鏡洗浄後に、アセサイド交換の予定であったため、事前に「アセサイド交換」と検査台帳に書き、洗浄...
事例区分:
事故
事例ID:
AF76661F517298044
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＥ室で点検済みの機器を病棟へ搬入し、電源をいれたところ、換気停止アラームが鳴り使用不可能の状態であった。
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