事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A026EA65080785BAA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
今年度に入り、膀胱鏡の光学視管は破損防止用の専用カバーをとりつけて洗浄・滅菌依頼をしていた。院内で器具をカバー...
事例区分:
事故
事例ID:
A4234F3159A813F9E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液保冷庫のアラームが鳴ったため、日勤看護師リーダーＡ（当事者１）は保冷庫のドアが開いているためアラームが鳴っ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B1B7F5490026FF5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オキシログを使用しCT検査を実施していたが、作動が停止してしまった。直ちに用手換気を行い患者には影響がなかった...
事例区分:
事故
事例ID:
A91B0CCE4A6C7B522
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外泊翌日昼前アラームが頻回になるようになり，患者が病棟に連絡された．その時居合わせた今回穿刺，接続を担当した研...
事例区分:
事故
事例ID:
ABCBC05DE16613DFE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管チューブと麻酔器を繋ぐチューブを連結しているコネクターが外れていることに心外科Drの指摘により気が付いた。...
事例区分:
事故
事例ID:
ACF31BF2119B11898
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
末梢血幹細胞採取の依頼があったので、採取に伴う医療材料の物品確認をしたところ、凍結保存用バッグの使用期限が切れ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE082C39C309EA679
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＶ室から移送中、オキシログに接続していた酸素がなくなり、ＳＰＯ２が６２％まで低下した。（約３分）
事例区分:
事故
事例ID:
AE69989F307E4436B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本年レントゲンで人工関節の軸部の変形に気づいた。保存的に経過観察していたが、歩行時に大きな音と共に歩行不能とな...
事例区分:
事故
事例ID:
AE9D0E31FA924F0AA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳房切除術施行後、多発骨転移を指摘され治療を行っていた。 前年より微熱・全身倦怠感を認め、当院に入院。リステリ...
事例区分:
事故
事例ID:
AEFDEB8387A314637
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師は2件の内視鏡洗浄後に、アセサイド交換の予定であったため、事前に「アセサイド交換」と検査台帳に書き、洗浄...
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