事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
事故
事例ID:
A015EC52A4131A3BC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師は手術器械テーブル展開に使用する鉗子を準備しパックを開封し鉗子をそのまま不潔の鉗子立てに入れ手術器械テー...
事例区分:
事故
事例ID:
A0FB2912B04EB2D9D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハーモニックの先端部分のディスポと本体のハンドピースの接続部分の一部が滅菌保証されていない可能性がある。原因と...
事例区分:
事故
事例ID:
A1BD8DBFC99B46EB7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中体位は砕石位であったが、開始30分後手台が外れ肩関節より斜め下45度方向に上肢とともに転落した。直ちに再固...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E5BB2794077A632
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12:55 手術室入室 「膀胱部分切除・結腸切除・瘻孔閉鎖術」施行 16:35 消化管外科医師Aは、閉創前に「...
事例区分:
事故
事例ID:
A33EB8B13C3345E37
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術で挿入すべき眼内レンズの度数を誤って挿入した。 手術前日に主治医と執刀医により、挿入する眼内レンズの...
事例区分:
事故
事例ID:
A356A21D5BF652959
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【事象】眼科手術中に鈍針が外れ網膜を損傷 【詳細】白内障の手術終盤に、眼内圧調整加圧のためオペガードを投与し...
事例区分:
事故
事例ID:
A3712E5A308D1B28D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.受傷 2.整復固定手術目的で入院 3.同日15：00 左第５中手骨を観血的に整復し、ミニプレート1枚とスク...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B7F90CD8A00D447
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺癌に対し、当院泌尿器科にて腹腔鏡下前立腺全摘術施行 1年経過し膀胱結腸瘻と診断、消化管外科へコンサルト ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E14C62CB0F9015E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺開始直後に人工肺での酸素化の不良が起こった。 その直後、人工肺の入口圧の急激な上昇により人工心肺装置の...
事例区分:
事故
事例ID:
A5ABD4963A92804DB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
冠動脈還流担当の臨床工学技師Ａは、心筋保護液は２０００ミリリットル準備し、初回は１０００ミリリットル注入。その...
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