事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
110件
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1/11
事例区分:
事故
事例ID:
A2AB96F1BD3C35C59
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カフ圧チューブがきれ、再挿管し、問題なく経過されていた。翌日、15時から15時20分、口腔ケアを看護師二人で実...
事例区分:
事故
事例ID:
AA27695AB451D7BB6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着。16時から16時20分、看護師2人で口腔ケア実施、その後気管チューブ、バイドブロックをテープ固...
事例区分:
事故
事例ID:
AF1D5582EFF56E436
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＲＶＳシステム併用肝臓局所療法の際に使用するアタッチメントを、治療終了後に、一次洗浄せず、高圧蒸気滅菌されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
AE4E30876211A9227
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科の手術中にて、心筋保護装置のローラーポンプを用いて冠状脈洞より逆行性に心筋保護液を注入していたが、...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DA11641924CC3CC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタを装着していたが、送信機の電池が切れてしまっていたため急変に気付かなかった。患者死亡。
事例区分:
事故
事例ID:
AA7A39730F8C941E0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の蛇管に結露がついていたため人工呼吸器を外し結露を払って再装着したところ、熱線が外れたためそこからエ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B1B7F5490026FF5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オキシログを使用しCT検査を実施していたが、作動が停止してしまった。直ちに用手換気を行い患者には影響がなかった...
事例区分:
事故
事例ID:
AE90010837FB37B1E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
事故
事例ID:
A65171737032412F4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Narrow Band UVB 0.3J照射の指示であったが、UVB照射用装置にて、0.3J設定し照射した（2...
事例区分:
事故
事例ID:
A992D0F8D323C8090
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回路交換時、ポンプ側のクランプを解除したため、回路内に空気が混入した。遠心ポンプ停止、患者側回路をクランプ。回...
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