事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
事故
事例ID:
A25134ED513A4E99B
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
リーダー看護師がラベルを発行するところ、1年目看護師が発行し確認せず別の患者のベッドサイドに置いてしまい採血し...
事例区分:
事故
事例ID:
A27CC2924C8A3F7CC
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
15：30頃大腸内視鏡を実施し、大腸ポリープ１個を切除 16：20頃内視鏡ポリープ切除終了 当日は検査が立て...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B9B0D5829891D71
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
クローン病による難治性痔ろうのためＳ状結腸双口式人工肛門造設中であったが、腸管の炎症増悪し、手術適応のチェック...
事例区分:
事故
事例ID:
A3022AAF01C4EB927
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
心筋シンチ注射予定患者あり。担当医は心筋交感神経シンチ（ミオMIBG I-123）をあらかじめシリンジに吸い、...
事例区分:
事故
事例ID:
A34C2AA9A12CA7BFF
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
冠動脈内の酸素混入による心筋虚血に対して、ミリスロールを開始。また脳梗塞に対しては、ＭＲＩ・ＣＴで梗塞部を評価...
事例区分:
事故
事例ID:
A470756F9EC717BD8
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
検体検査システム更新時において、検査マスタ設定の誤りにより、クレアチニン値０．８ｍｇ／ｄＬ以下の報告値がすべて...
事例区分:
事故
事例ID:
A542749FE2C3E35B0
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
Tap test（脳脊髄液を50ml採取）し，その前後で認知機能の評価にMMSE，歩行機能の評価に3m Up＆...
事例区分:
事故
事例ID:
A70EFE685048D1274
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
脊髄損傷の患者の緊急ＭＲＩ撮影を行う際、ストレッチャーに酸素ボンベを搭載したまま、ＭＲＩ検査室に入室したため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A72355F2191F72C79
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
名前を呼んで撮影室に患者を呼び入れ、生年月日を確認し、ボタンが付いているシャツを脱いでもらうように説明した。患...
事例区分:
事故
事例ID:
A724CEC1C014909E2
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
前勤務者から採血ラベルの申し送りがあった。申し送りを受けた勤務者は患者とラベルを照合せずに採血し検体の取り違え...
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