事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0F7596DB632A0AC4
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
患者氏名を呼び検査室へ誘導した後、患者氏名を確認したところ「はい」と答えたので患者Aに検査を実施した。その後、...
事例区分:事故
事例ID:A106658AAEF040609
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
患者は食道胃逆流症のため、プロトンポンプ阻害剤の治療を受け、経過観察のため消化管内視鏡検査が予定された。14時...
事例区分:事故
事例ID:A16016B4EE0834272
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
冠動脈造影検査中に,突然,患者様が心窩部痛を訴えられ,次第に血圧が低下し遷延した。このため昇圧薬を使ったが反応...
事例区分:事故
事例ID:A279C4D09BE55395C
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
採血検体ラベルの印字が薄く、検査室で貼り直す際、他の患者のラベルを貼ってしまった。検体を取り違え、TSH誤報告...
事例区分:事故
事例ID:A3022AAF01C4EB927
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
心筋シンチ注射予定患者あり。担当医は心筋交感神経シンチ(ミオMIBG I-123)をあらかじめシリンジに吸い、...
事例区分:事故
事例ID:A34C2AA9A12CA7BFF
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
冠動脈内の酸素混入による心筋虚血に対して、ミリスロールを開始。また脳梗塞に対しては、MRI・CTで梗塞部を評価...
事例区分:事故
事例ID:A368FCE0A355438D2
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
患者は、オンコールで超音波内視鏡検査を控えていた(予約枠は9時)。日勤リーダー(当事者1)は、受持ち看護師(当...
事例区分:事故
事例ID:A67F2B7F16FCDC43C
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
大腸内視鏡検査中、著明な腹痛があり、内視鏡にて確認し大腸裂傷(穿孔)が判明した。直ちに上司に連絡し、裂傷(穿孔...
事例区分:事故
事例ID:A6E88EA5FF453E6C9
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
看護師が別の患者の採血スピッツを医師に渡し採血を依頼した。医師は確認せずに看護師に依頼された患者の採血を行い検...
事例区分:事故
事例ID:A744663392BC90D8A
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
CT検査のために造影剤注射(静脈)を1年目の研修医が判断し医学生に施行させた。このことに対し、説明と同意がなか...