事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01C33BEB9AF3E017
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開孔が大きくカニューレが抜けやすい状態の患者で、気管分岐部に到達する恐れがあるため浅め固定の指示が出てい...
事例区分:
事故
事例ID:
A18DB8AB9C0EC5D7D
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的のため患者の右頸部に挿入されていたCVカテーテルのトリプルルーメンより静注しようとした。トリプルルーメ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2369D3AD374D58DC
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後挿入したはずのセンサーが抜けていることに帰室後に気付き、再度手術室で同一の創部を開創してセンサーを挿入した...
事例区分:
事故
事例ID:
A324914FF9ABB7AE8
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体格よく、ルート確保困難な方で、ご本人からも「左正肘部からしか注射はできない」と申し出あり。同部に採血痕は存在...
事例区分:
事故
事例ID:
A4172EB740A954E3C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は呼吸困難、末梢冷感著明で酸素飽和濃度３８％と低値を認めたため救急隊により酸素投与を開始し本院に救急搬送さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4809A951669B24AC
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後１１日目、ＰＴＣＤチューブを抜去しようとした際に切断。レントゲンで確認。先端は拳上空腸内に存在。後日、先端...
事例区分:
事故
事例ID:
A604B5E8AD5DB6BD2
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3クール目の化学療法を目的に，外来化学療法室でポート針の留置を行った際に，カテーテルの閉塞を認めた（外来担当E...
事例区分:
事故
事例ID:
A77359E1F5EE02D6D
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右側腹部から腹腔内へ留置してあったドレーンが腹腔内に落ち込んだため、緊急手術にて摘出した
事例区分:
事故
事例ID:
A7B08CDF92ACEF7FB
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
クローン病と診断され、消化器内科で治療継続。10年前に腹腔鏡補助下回盲部切除、術中、術後経過良好。当科には術後...
事例区分:
事故
事例ID:
A7EEFAB93109B092E
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12:30,病室にて脳神経外科医師により気管切開術施行となる。気管カニューレはメラソフィットクリア8.0C-S...
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