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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A03738865AEC20ED7
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.NICU入院中の患者。 2.出生時よりPIカテーテルを治療の目的にて留置していた。 3.PIカテーテル(2...
事例区分:事故
事例ID:A254276F243341A9A
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入院後摂食・嚥下サポートチームに嚥下評価しリハビリ開始していたが、効果見られないとのコトで中止されていた。また...
事例区分:事故
事例ID:A26D7D2505D13C432
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
吸引モーターにて持続吸引していた。発見当時、右胸腔ドレーンはビューロー、排液なし、エアリーク・呼吸性変動なしの...
事例区分:事故
事例ID:A37384E2FA2AC889A
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベルJCS20・右上下肢の不全麻痺あり。17時の体位交換を看護師A・B2名で施行した。A看護師が体位交換...
事例区分:事故
事例ID:A506392E429BB80AF
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
FOLFIRI5クール目施行するため入院。11:20アバスチン投与開始時、「ポートの挿入部が少し痛い気がする」...
事例区分:事故
事例ID:A6DD3498B245543B3
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.朝より痰量が多く頻回に吸引を行い、気道浄化し呼吸を整え食事開始に向け準備した。 2.8時10分 経腸栄養を...
事例区分:事故
事例ID:A6E8049C503D1DA90
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抗ガン剤治療のため入院した患者にエクザール・アドリアシン・アクプラの点滴が施行された。翌日点滴刺入部周囲に腫脹...
事例区分:事故
事例ID:A92DE02E11200712C
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.胸腔ドレーンを挿入した。 2.約1ヶ月半後、16:00自室のベッド上で座位となり会話中、吸引器の水封室より...
事例区分:事故
事例ID:A9B483D80BC36F772
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当該患者に人工膝関節形成術を施行。既往歴に高血圧及びBMI36の肥満があったことから、麻酔は、硬膜外麻酔でなく...
事例区分:事故
事例ID:AA0E17E99015BE621
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーンとJ−VACの接続部が外れていた。