事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
83件
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事例区分:
事故
事例ID:
A033B26426B77A05B
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害のある患者に対し、両上肢ミトン抑制を行っていたが体動が激しく抑制が緩み挿管チューブに手が届き自己抜去し...
事例区分:
事故
事例ID:
A03CC881C0EB2559F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間抑制可の指示であったが、他の業務で抑制をしていなかった。ラウンドまでの間に抜去されてしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A0626489336AAEDB4
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
バンコマイシン２７０ｍｇを生理食塩水２５ｍｌに溶解し、末梢ラインより１時間かけて投与した。投与開始２０分後に刺...
事例区分:
事故
事例ID:
A07816B0338A65C00
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
23:40吸引と体位変換のため訪室。吸引後体位変換し人工呼吸器装着を装着したがアラーム鳴り止まず、徐々に顔面蒼...
事例区分:
事故
事例ID:
A1539CA99A0C2B5D0
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液浄化用のダブルルーメンカテーテルを鼠径部から挿入留置した。その後血液浄化装置にて血液透析を開始したところ送...
事例区分:
事故
事例ID:
A1543EB25AAA73298
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブ固定を2か所行っていたが、児が嘔吐した際にチューブが抜けてしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A19B753DF30DC9A45
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテルとインサイト針の接続部が外れ、カテーテルが約４ｃｍ抜けてしまった
事例区分:
事故
事例ID:
A1C1701CEFFADDF59
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始時に、患者のカテーテルと透析回路の接続を行い、医師と看護師と共に接続に問題ないことを確認の上、透析を開...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DE6E875864D6BBA
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
車いすに乗せた状態でＮＧチューブから経管栄養をつないでいたが、自然抜去してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A1F3BF240822A7CB0
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師Ａが，ＣＶＣ輸液セットのシュアプラグ（逆流防止機能がある）の側管よりデカドロン点滴を開始。その後，シュア...
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