事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00CE11591C483AAD
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺結核の悪化による呼吸不全からＣＰＡとなり、その後ＣＰＡリカバーした患者。入室後、個室管理で人工呼吸器管理のも...
事例区分:
事故
事例ID:
A07816B0338A65C00
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
23:40吸引と体位変換のため訪室。吸引後体位変換し人工呼吸器装着を装着したがアラーム鳴り止まず、徐々に顔面蒼...
事例区分:
事故
事例ID:
A0AF7D6C87519B940
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後、血圧のコントロールのために末梢静脈ルートからサリペックスの持続投与をしていた。投与中には特に異常が無く...
事例区分:
事故
事例ID:
A1539CA99A0C2B5D0
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液浄化用のダブルルーメンカテーテルを鼠径部から挿入留置した。その後血液浄化装置にて血液透析を開始したところ送...
事例区分:
事故
事例ID:
A2369D3AD374D58DC
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後挿入したはずのセンサーが抜けていることに帰室後に気付き、再度手術室で同一の創部を開創してセンサーを挿入した...
事例区分:
事故
事例ID:
A26D7D2505D13C432
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
吸引モーターにて持続吸引していた。発見当時、右胸腔ドレーンはビューロー、排液なし、エアリーク・呼吸性変動なしの...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CF5126AB495BC49
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベネット840の呼気回路に穴が開いていた。
事例区分:
事故
事例ID:
A40D97E62D17566D9
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は胸痛のため，救命救急センターへ来院。（独歩）呼吸器疾患を疑い，胸部Ｘ線写真を撮影した。その際，リスを裏表...
事例区分:
事故
事例ID:
A752EB1C58F979A5F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔導入後前処置としてスパイナルドレナージ設置した。チューブ挿入はスムーズで問題なく行ったが、その後、チューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A91B4E04C5CF645E2
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.17：15 病室訪室時呼吸状態変わりなし 2.18:00 パルスオキシメーターのアラーム音に気が付き訪室 ...
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