事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B52573EB6AA38F4
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１、体位ドレナージ目的にて2時間毎に両側臥位と腹臥位へ体位変換施行している挿管中の患児。 ２、挿管チューブ固定...
事例区分:
事故
事例ID:
A139806EF1159ED09
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
毎日腸洗浄をして、腸炎を生じないようにしている状態で、腸洗浄中に、手に持っていたネラトンが回腸ろう内へ誤落下し...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CEBB25E70EA6AB2
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌術後41日目で人工呼吸器管理下の患者。術後より胃管吻合部に縫合不全をきたし、背部より後縦隔ドレーン留置し...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D14C65136329154
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
消化管穿孔にて術後、鎮静・呼吸管理の患者。日勤帯で中心静脈カテーテルの入替えをし、準夜帯にて引き継いだ。トリプ...
事例区分:
事故
事例ID:
A65D9DC69B8BFB90E
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
酩酊状態で救急搬送された患者に、救外点滴室で一時導尿をし排尿が得られたため、抜去しようとした。患者より、まだ出...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B358C8D5BAD6B75
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膵臓癌術後、経腸栄養目的で手術中に空腸ろうチューブを挿入。術後経過良好で回診時にチューブ抜去を試みた。抜去時、...
事例区分:
事故
事例ID:
A6ECD7B93ACCD0070
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＥＤチューブの予定外抜去。
事例区分:
事故
事例ID:
A74E2F03165E45C9B
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右頬部の粘液線維肉腫に対し、6年前当科で悪性腫瘍切除術、皮弁形成術を施行した患者。 5年前前回の手術での瘢痕を...
事例区分:
事故
事例ID:
AA717B37D7D6ADAB1
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
21:55、看護師Aが他患者の排泄介助のため廊下を移動中に、HCUの前でアラーム音に気づき、HCU入院患者の所...
事例区分:
事故
事例ID:
AC25BD5F7D06C11FD
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
実施前に心エコーにて心臓の位置、肺の位置を確認し最も安全に穿刺可能と考えられる部位と角度を選択しマーキングした...
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