事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07816B0338A65C00
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
23:40吸引と体位変換のため訪室。吸引後体位変換し人工呼吸器装着を装着したがアラーム鳴り止まず、徐々に顔面蒼...
事例区分:事故
事例ID:A0AF7D6C87519B940
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後、血圧のコントロールのために末梢静脈ルートからサリペックスの持続投与をしていた。投与中には特に異常が無く...
事例区分:事故
事例ID:A127F0593E3289DC0
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.てんかん手術(焦点切除)の術前、左鼠径部よりCVカテーテルを挿入 2.術後抜管後ICUへ移動の際に、CVカ...
事例区分:事故
事例ID:A13672CB3747005FB
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害があり経管栄養管理のためNGチューブを挿入していた。抑制を行っていたがベッドアップ時体がずり落ちて、顔...
事例区分:事故
事例ID:A1FD9A2E2E2CB1E34
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入浴後ストレッチャーで病室に戻り、ストレッチャーをベッドの左足下に斜めにつけ2人でベッドに移動させた。腎カテー...
事例区分:事故
事例ID:A280F922791FA5D49
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯で狭窄音を確認したが、SpO2の低下がないことから、翌日朝に主治医に報告し、インスピロン吸入が開始となる...
事例区分:事故
事例ID:A36DB7335FDFDFF6F
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
前置癒着胎盤手術終了後、レントゲン確認し載石位から仰臥位にベッド修正した。A医師がレビデーターと一緒にスパイラ...
事例区分:事故
事例ID:A3CEBB25E70EA6AB2
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌術後41日目で人工呼吸器管理下の患者。術後より胃管吻合部に縫合不全をきたし、背部より後縦隔ドレーン留置し...
事例区分:事故
事例ID:A47ECB7264648C339
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後の移送中にPCPSの台の車輪が、ICU個室入り口のドア用の溝に躓き、患者を乗せているベッドが先に進み、P...
事例区分:事故
事例ID:A4DABDFEBBF99DBC4
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌(気管、胸腔への穿孔)、多発リンパ節転移にてStageIVBと診断され、緩和的放射線照射を施行されていた...