事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
103件
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1/11
事例区分:
事故
事例ID:
A00BD10502D31A99B
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
０時のオムツ交換のとき、ミニトラックの違和感を訴えていた。訴えていた為体制を整え、ミニトラックの固定の紐を結び...
事例区分:
事故
事例ID:
A033B26426B77A05B
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害のある患者に対し、両上肢ミトン抑制を行っていたが体動が激しく抑制が緩み挿管チューブに手が届き自己抜去し...
事例区分:
事故
事例ID:
A03EBF5BDD7CAEC40
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
不穏、認知症患者のルート（ＤＩＶ）自己抜去。
事例区分:
事故
事例ID:
A0468CAE93B63D733
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右足背部腫脹を発見。 足首から足背広範囲に腫脹あり、点滴抜去すると液がでてくるため医師の指示により経過観察。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A07816B0338A65C00
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
23:40吸引と体位変換のため訪室。吸引後体位変換し人工呼吸器装着を装着したがアラーム鳴り止まず、徐々に顔面蒼...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D066B23A3DEE6FB
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
通常の外来化学療法施行後、腹部CT施行にて、CVカテーテルが断裂し心房内にあることを確認した。当日緊急入院し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E6156479D9A9343
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体動が激しく気管カニューレの自己抜去の危険があったため両上肢に抑制帯を使用していた。 夜間はミトンもする計画で...
事例区分:
事故
事例ID:
A0ED0A1719000D569
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶ消毒の時にトリプルルーメンをはさみで切断した。
事例区分:
事故
事例ID:
A1539CA99A0C2B5D0
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液浄化用のダブルルーメンカテーテルを鼠径部から挿入留置した。その後血液浄化装置にて血液透析を開始したところ送...
事例区分:
事故
事例ID:
A18DB8AB9C0EC5D7D
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的のため患者の右頸部に挿入されていたCVカテーテルのトリプルルーメンより静注しようとした。トリプルルーメ...
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