事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A033B26426B77A05B
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害のある患者に対し、両上肢ミトン抑制を行っていたが体動が激しく抑制が緩み挿管チューブに手が届き自己抜去し...
事例区分:事故
事例ID:A0AF7D6C87519B940
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後、血圧のコントロールのために末梢静脈ルートからサリペックスの持続投与をしていた。投与中には特に異常が無く...
事例区分:事故
事例ID:A1539CA99A0C2B5D0
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
血液浄化用のダブルルーメンカテーテルを鼠径部から挿入留置した。その後血液浄化装置にて血液透析を開始したところ送...
事例区分:事故
事例ID:A1F3093BD8FDC42DF
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
誤挿入により気胸が発生した
事例区分:事故
事例ID:A282AFCF6DB8CA7AB
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
統合失調症で、悪性症候群、混迷で入院中の患者。誤嚥性肺炎のため胃管カテーテルから経管栄養を注入していた。当日1...
事例区分:事故
事例ID:A2C2946B752F89BD9
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管チューブ挿入し、人工呼吸器管理中であった。ドルミカム3ml/h投与中であったが上肢を動かす様子あり、ミトン...
事例区分:事故
事例ID:A3BEDFAB4D56E36A1
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
洗浄中に挿管チューブのカフラインを引っ張らないように呼吸器回路に掛け、よけていた。 洗浄が終わり、頭の下に敷い...
事例区分:事故
事例ID:A3DE62D46203AD8D2
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心拍数29/分の高度徐脈で救急搬送され、III度房室ブロックの診断で、救命救急センター透視室で一時ペーシングを...
事例区分:事故
事例ID:A40D97E62D17566D9
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は胸痛のため,救命救急センターへ来院。(独歩)呼吸器疾患を疑い,胸部X線写真を撮影した。その際,リスを裏表...
事例区分:事故
事例ID:A41C5DA0CE6A15676
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.気切中、人工呼吸器管理中であり、毎日両上肢抑制されていたが、その日の日中は抑制フリーで様子をみていた。 2...