事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A280F922791FA5D49
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯で狭窄音を確認したが、SpO2の低下がないことから、翌日朝に主治医に報告し、インスピロン吸入が開始となる...
事例区分:事故
事例ID:A3E77C6B5BCE41C46
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開中、ペンローズドレーン2本、縦隔ドレーンが頚部右側から挿入されガーゼで覆われていた。縦隔ドレーン...
事例区分:事故
事例ID:A40D97E62D17566D9
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は胸痛のため,救命救急センターへ来院。(独歩)呼吸器疾患を疑い,胸部X線写真を撮影した。その際,リスを裏表...
事例区分:事故
事例ID:A4DABDFEBBF99DBC4
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌(気管、胸腔への穿孔)、多発リンパ節転移にてStageIVBと診断され、緩和的放射線照射を施行されていた...
事例区分:事故
事例ID:A8C923879DD29F636
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理中 ファイティングなく同調されていた。しかし上肢抑制していたが、朝、蛇腹を触る行動があり、ミトン...
事例区分:事故
事例ID:A97A88F8ED4C3F702
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺がん術後呼吸器不全の患者。 喀痰排出困難で耳鼻咽喉科によるミニトラック挿入。翌日右大葉性肺炎による呼吸状況悪...
事例区分:事故
事例ID:AB73202C5998FBA44
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
2年前に化学療法のために他院に依頼してCVポートを留置してもらった。前年初めまでポートを使用していたが、その後...
事例区分:事故
事例ID:ADC443508D3D6652F
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
バッキングの音で訪室すると、気管カニューレが3〜4cm抜けていた。 患者の確認は1〜1時間30分間隔で実施し...