事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
事故
事例ID:
A13672CB3747005FB
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害があり経管栄養管理のためＮＧチューブを挿入していた。抑制を行っていたがベッドアップ時体がずり落ちて、顔...
事例区分:
事故
事例ID:
A17063DBFF9CB59C0
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左内頚ＣＶカテーテル固定の影響による水胸。
事例区分:
事故
事例ID:
A22B57DDA22809E89
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
小脳膠芽腫術後状態。腫瘍の増大に伴い、嚥下障害が進行し、日常生活動作も低下し全介助状態であった。呼吸障害もあり...
事例区分:
事故
事例ID:
A2369D3AD374D58DC
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後挿入したはずのセンサーが抜けていることに帰室後に気付き、再度手術室で同一の創部を開創してセンサーを挿入した...
事例区分:
事故
事例ID:
A25CBCD9D1F9FF55D
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が不穏で暴力的になり、その動作で静脈ライン、バルーンカテーテルが引っ張られて抜けた。
事例区分:
事故
事例ID:
A2C3A30DECEBB26AC
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経管栄養中にＮＧチューブを自己抜去した。
事例区分:
事故
事例ID:
A37384E2FA2AC889A
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベルJCS20・右上下肢の不全麻痺あり。17時の体位交換を看護師A・B２名で施行した。A看護師が体位交換...
事例区分:
事故
事例ID:
A39589C25D6888955
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10時15分 医師と共に回診を行い、左脳室ドレーン部のガーゼ交換を行った。その際、脳室ドレーンが８ｃｍ程度、抜...
事例区分:
事故
事例ID:
A5443A0FDC0DDC4BF
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
水頭症に対し、右脳室ドレナージ中の患児。ドレーンチューブを絹糸２針で皮膚に固定していたが、１５時頃に看護師がガ...
事例区分:
事故
事例ID:
A57021480F2CA185C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴ルートを自己抜去した。
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