事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A03EBF5BDD7CAEC40
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
不穏、認知症患者のルート（ＤＩＶ）自己抜去。
事例区分:
事故
事例ID:
A07F13B29F0F36E20
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１ メーカーから製品のリコールについて連絡があった。 回収理由は次のとおりであった。 自主回収対象製品の中にパ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DE6E875864D6BBA
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
車いすに乗せた状態でＮＧチューブから経管栄養をつないでいたが、自然抜去してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A3B415666FF77F623
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前日の夜に入院した患者であった。患者に睡眠導入剤を与薬し、朝方訪室すると、点滴と膀胱留置カテーテルを自己抜去し...
事例区分:
事故
事例ID:
A663825CE5B8A0B27
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
不眠の訴えがあり、２１時３０分にレンドルミン１錠内服後、寝息を立てていたが、２３時のラウンドの時に、尿道留置カ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6ADA92677BBBE794
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.１７：１５に看護師Ａと看護師Ｂで呼吸器の設定とカフ圧の確認を行う。カフ圧は２４ＣｍＨ２Ｏで正常範囲内であっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6C7838806FAE54EE
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9：20夜勤者と日勤者の看護師で人工呼吸器の作動状況の確認を行った。その後カフ圧の確認をしたところ減圧があった...
事例区分:
事故
事例ID:
A8F888AF37CFBB4A3
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２４時間キープでヘパリンが投与されていたが、ルートをハサミで切断し、トイレに行った。
事例区分:
事故
事例ID:
A9B3BFAF570B117DB
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
車いすに乗車して抑制を行っていたが、抑制帯が緩みＮＧチューブに手が届き自己抜去した。
事例区分:
事故
事例ID:
A9B483D80BC36F772
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当該患者に人工膝関節形成術を施行。既往歴に高血圧及びBMI36の肥満があったことから、麻酔は、硬膜外麻酔でなく...
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