事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A221F96BB913E44E8
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後右頚部の腫脹著明、ＣＶが挿入時より抜浅状態になっていた。レントゲンにて気管偏位認め、抜管は危険と判断し挿管...
事例区分:
事故
事例ID:
A34BEA765CB4C8CAA
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＩＶＨと点滴ラインの接続部が外れ（原因は不明）意識レベル低下。空気が体内に入り脳梗塞発症が判明。
事例区分:
事故
事例ID:
A3CEBB25E70EA6AB2
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌術後41日目で人工呼吸器管理下の患者。術後より胃管吻合部に縫合不全をきたし、背部より後縦隔ドレーン留置し...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D14C65136329154
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
消化管穿孔にて術後、鎮静・呼吸管理の患者。日勤帯で中心静脈カテーテルの入替えをし、準夜帯にて引き継いだ。トリプ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4DABDFEBBF99DBC4
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌（気管、胸腔への穿孔）、多発リンパ節転移にてStageIVBと診断され、緩和的放射線照射を施行されていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A604B5E8AD5DB6BD2
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3クール目の化学療法を目的に，外来化学療法室でポート針の留置を行った際に，カテーテルの閉塞を認めた（外来担当E...
事例区分:
事故
事例ID:
A66AD5720EE8A2C95
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5種類の内服薬を50ｍｌの白湯に溶かし注入を行う際に酸化マグネシウムが十分に溶解できておらずカテーテルチップ内...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B358C8D5BAD6B75
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膵臓癌術後、経腸栄養目的で手術中に空腸ろうチューブを挿入。術後経過良好で回診時にチューブ抜去を試みた。抜去時、...
事例区分:
事故
事例ID:
A74675471497EFFF6
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.看護師2名で体位変換を実施。 2.右側臥位から左側臥位に変換する際、患者の腰周辺と右腕を持ち、体の向き手前...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B08CDF92ACEF7FB
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
クローン病と診断され、消化器内科で治療継続。10年前に腹腔鏡補助下回盲部切除、術中、術後経過良好。当科には術後...
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