事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A221F96BB913E44E8
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後右頚部の腫脹著明、ＣＶが挿入時より抜浅状態になっていた。レントゲンにて気管偏位認め、抜管は危険と判断し挿管...
事例区分:
事故
事例ID:
A269EA688178809F5
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
両下肢の痺れ、頻尿、背部痛、微熱が出現。腹腔内膿瘍を疑い、腹部ＣＴ施行するも異常なし。 2日後、両下肢の知覚異...
事例区分:
事故
事例ID:
A7E5198598DF88A14
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
緊急手術にて全身麻酔導入後、ＣＶカテーテル挿入。 高度脱水・短頚もあり左右頚静脈への挿入は困難であった。 手技...
事例区分:
事故
事例ID:
A9B483D80BC36F772
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当該患者に人工膝関節形成術を施行。既往歴に高血圧及びBMI36の肥満があったことから、麻酔は、硬膜外麻酔でなく...
事例区分:
事故
事例ID:
ABA507A08DB02574F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈にダブルルーメンカテーテルを挿入したと思っていたが、実際は動脈にカテーテル挿入してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
ACF721286579B0724
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、大動脈弁再置換術目的に入院し、全身状態の改善と諸検査が行われた後、入院２９日目にベントール手術が行われ...
事例区分:
事故
事例ID:
AEB2526FCF7FD7960
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8：18 人工血管置換術のために手術室入室 8：57 硬膜外チューブ挿入 9：02 麻酔開始 9：08 気管チ...
事例区分:
事故
事例ID:
AF0F71BDA426DD98A
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
栄養チューブを予定外抜去
事例区分:
事故
事例ID:
AF6597F9558BFC813
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、生下時より当院に入院し、生後４日目に大動脈形成術、肺動脈絞扼術、生後２ヶ月頃に経皮的大動脈形成術を受け...
事例区分:
事故
事例ID:
AFAF9DFEFDF8DB1C2
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
エコーガイド下に右内頚静脈確保を試みたが、結果的に内頸動脈の側枝に挿入
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