事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A03CC881C0EB2559F
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間抑制可の指示であったが、他の業務で抑制をしていなかった。ラウンドまでの間に抜去されてしまった。
事例区分:事故
事例ID:A0E6156479D9A9343
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
体動が激しく気管カニューレの自己抜去の危険があったため両上肢に抑制帯を使用していた。 夜間はミトンもする計画で...
事例区分:事故
事例ID:A0ED0A1719000D569
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CV消毒の時にトリプルルーメンをはさみで切断した。
事例区分:事故
事例ID:A14ACCC7694C6FDC9
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
イレウスにて経肛門イレウス管挿入中。不眠を訴え就寝前にマイスリー5mg与薬して様子みていたところ、21:20ハ...
事例区分:事故
事例ID:A1C1701CEFFADDF59
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始時に、患者のカテーテルと透析回路の接続を行い、医師と看護師と共に接続に問題ないことを確認の上、透析を開...
事例区分:事故
事例ID:A254276F243341A9A
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入院後摂食・嚥下サポートチームに嚥下評価しリハビリ開始していたが、効果見られないとのコトで中止されていた。また...
事例区分:事故
事例ID:A2581F4608E19AA94
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
静脈ラインの自己抜去。
事例区分:事故
事例ID:A302EFEFC963E2A9F
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
家族と面会後、ミトン型抑制帯をはずしたままにし、胃チューブが抜けていた。
事例区分:事故
事例ID:A3139D121E0F1C2F3
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
著明な血圧低下を認めショック状態で救急搬入され入院。腎盂腎炎に起因したショック状態で抗生剤、輸液管理、Aライン...
事例区分:事故
事例ID:A326B231E73BF97DE
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入院2日目、外来にて呼吸停止あおきたし、外来で気管内挿管され入院となった。全身管理のため、胃管チューブ、CVC...