事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A38FC1273057B3FDF
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
IgA腎症による腎不全にて、腹膜透析導入のため入院。腹膜透析用カテーテル挿入術を施行。腹膜透析を開始し、経過良...
事例区分:事故
事例ID:A4C74A42CBD30995F
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心筋梗塞の既往のある患者。かかりつけ医へ定期受診後帰宅途中、9時50分頃突然倒れて、救急隊により除細動され当院...
事例区分:事故
事例ID:A604B5E8AD5DB6BD2
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
3クール目の化学療法を目的に,外来化学療法室でポート針の留置を行った際に,カテーテルの閉塞を認めた(外来担当E...
事例区分:事故
事例ID:A74E2F03165E45C9B
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右頬部の粘液線維肉腫に対し、6年前当科で悪性腫瘍切除術、皮弁形成術を施行した患者。 5年前前回の手術での瘢痕を...
事例区分:事故
事例ID:A8D809ECB62FEE7CB
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
プレイルームにて入眠中であった。入眠してから2時間弱ほどして訪床し、病室へベッドを戻している際にEDチューブ ...
事例区分:事故
事例ID:A9B3BFAF570B117DB
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
車いすに乗車して抑制を行っていたが、抑制帯が緩みNGチューブに手が届き自己抜去した。
事例区分:事故
事例ID:AA717B37D7D6ADAB1
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
21:55、看護師Aが他患者の排泄介助のため廊下を移動中に、HCUの前でアラーム音に気づき、HCU入院患者の所...
事例区分:事故
事例ID:AB9B5A1852592011B
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
イレウスチューブにハマサーボドレーンを接続し減圧していたが、誤ってイレウス管の一方弁に繋いだため正常に作動して...
事例区分:事故
事例ID:AFA0BCC43E08D4E47
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
医師が患者の気管切開カニューレを定期交換した。その3分後に、患者はSpO2が80台に低下したため、医師がアンビ...