事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A18DB8AB9C0EC5D7D
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的のため患者の右頸部に挿入されていたCVカテーテルのトリプルルーメンより静注しようとした。トリプルルーメ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2709B1E1167389E9
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１３時３０分人工呼吸器のアラームが鳴ったため患者に近づくと、気切部よりエア漏れの音がし、人工呼吸器のアラーム異...
事例区分:
事故
事例ID:
A37384E2FA2AC889A
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベルJCS20・右上下肢の不全麻痺あり。17時の体位交換を看護師A・B２名で施行した。A看護師が体位交換...
事例区分:
事故
事例ID:
A3BEDFAB4D56E36A1
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
洗浄中に挿管チューブのカフラインを引っ張らないように呼吸器回路に掛け、よけていた。 洗浄が終わり、頭の下に敷い...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DE62D46203AD8D2
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心拍数２９／分の高度徐脈で救急搬送され、ＩＩＩ度房室ブロックの診断で、救命救急センター透視室で一時ペーシングを...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E77C6B5BCE41C46
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開中、ペンローズドレーン2本、縦隔ドレーンが頚部右側から挿入されガーゼで覆われていた。縦隔ドレーン...
事例区分:
事故
事例ID:
A47ECB7264648C339
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後の移送中にＰＣＰＳの台の車輪が、ＩＣＵ個室入り口のドア用の溝に躓き、患者を乗せているベッドが先に進み、Ｐ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C133FB12C59D219
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＩＣＵに入院中の慢性骨髄単球性白血病の患者で，感染症性ショック，低血糖，呼吸不全，呼吸器管理，全身管理のため，...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D14C65136329154
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
消化管穿孔にて術後、鎮静・呼吸管理の患者。日勤帯で中心静脈カテーテルの入替えをし、準夜帯にて引き継いだ。トリプ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6271D06E3A9879E7
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
原因不明の血球減少、発熱、意識障害で入院中。循環不全、呼吸不全となりICUでの全身管理必要として入室。病棟にて...
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