事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A07F13B29F0F36E20
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１ メーカーから製品のリコールについて連絡があった。 回収理由は次のとおりであった。 自主回収対象製品の中にパ...
事例区分:
事故
事例ID:
A127F0593E3289DC0
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.てんかん手術（焦点切除）の術前、左鼠径部よりＣＶカテーテルを挿入 2.術後抜管後ＩＣＵへ移動の際に、ＣＶカ...
事例区分:
事故
事例ID:
A221F96BB913E44E8
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後右頚部の腫脹著明、ＣＶが挿入時より抜浅状態になっていた。レントゲンにて気管偏位認め、抜管は危険と判断し挿管...
事例区分:
事故
事例ID:
A2369D3AD374D58DC
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後挿入したはずのセンサーが抜けていることに帰室後に気付き、再度手術室で同一の創部を開創してセンサーを挿入した...
事例区分:
事故
事例ID:
A269EA688178809F5
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
両下肢の痺れ、頻尿、背部痛、微熱が出現。腹腔内膿瘍を疑い、腹部ＣＴ施行するも異常なし。 2日後、両下肢の知覚異...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FECE52D0E3E885E
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後，挿管チューブの入れ替え指示があり，ラリンゴフレックス8mmからボーカレード8mmに交換しようとした...
事例区分:
事故
事例ID:
A36DB7335FDFDFF6F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前置癒着胎盤手術終了後、レントゲン確認し載石位から仰臥位にベッド修正した。Ａ医師がレビデーターと一緒にスパイラ...
事例区分:
事故
事例ID:
A590D101BF64DD6EC
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後に挿入したペンドレーンを固定する際に、ペンローズドレーンに糸がかかっていなかった。術翌日に腹腔内に迷入した...
事例区分:
事故
事例ID:
A752EB1C58F979A5F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔導入後前処置としてスパイナルドレナージ設置した。チューブ挿入はスムーズで問題なく行ったが、その後、チューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7E5198598DF88A14
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
緊急手術にて全身麻酔導入後、ＣＶカテーテル挿入。 高度脱水・短頚もあり左右頚静脈への挿入は困難であった。 手技...
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