事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00CE11591C483AAD
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺結核の悪化による呼吸不全からＣＰＡとなり、その後ＣＰＡリカバーした患者。入室後、個室管理で人工呼吸器管理のも...
事例区分:
事故
事例ID:
A1539CA99A0C2B5D0
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液浄化用のダブルルーメンカテーテルを鼠径部から挿入留置した。その後血液浄化装置にて血液透析を開始したところ送...
事例区分:
事故
事例ID:
A24C6FAC8CF68EF2B
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈路確保後より SpO2の低下（９０％）、右呼吸音の減弱、打診にて右胸部に打診にて鼓音を呈していた。 他...
事例区分:
事故
事例ID:
A26D7D2505D13C432
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
吸引モーターにて持続吸引していた。発見当時、右胸腔ドレーンはビューロー、排液なし、エアリーク・呼吸性変動なしの...
事例区分:
事故
事例ID:
A4172EB740A954E3C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は呼吸困難、末梢冷感著明で酸素飽和濃度３８％と低値を認めたため救急隊により酸素投与を開始し本院に救急搬送さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A41C5DA0CE6A15676
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.気切中、人工呼吸器管理中であり、毎日両上肢抑制されていたが、その日の日中は抑制フリーで様子をみていた。 2...
事例区分:
事故
事例ID:
A600DF33C293C561D
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水穿刺を両側行い、12 Fr Aspiration kitにてエコーガイド下に施行した。ドレナージ直後に両側...
事例区分:
事故
事例ID:
A6427AE151BD34944
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.腸管穿孔術施行後、人工呼吸器管理。 2.１１時過ぎ、看護師からＳＰＯ2低下、ＢＶＭ換気不全の報告 3.吸痰...
事例区分:
事故
事例ID:
A97B6A22C5E9BE021
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.統合失調症、異食症などを基礎疾患にもっており肺炎にて病棟へ入院。敗血症性ショックにて血圧低下あり深夜別の病...
事例区分:
事故
事例ID:
A98AC3C5C1BE528EF
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＮＧチューブ自己抜去
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