事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00726BEA965958E1
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、生体腎移植のレシピエントとして手術室に入室した。全身麻酔導入後、マスク換気は容易であり、筋弛緩薬投与の...
事例区分:事故
事例ID:A05D325E51F3776B8
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血圧のモニターは上肢と下肢で鼠径部でモニタリングされており,経過表には医師の指示で鼠径部の値を記録していた。入...
事例区分:事故
事例ID:A07FFED7D9D641D81
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
遅番業務として、11:30ころに翌日の注射処方箋を出すことになっているので、11:30に遅番が翌日分の注射処方...
事例区分:事故
事例ID:A08F948A911558158
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
S状結腸癌の診断にて、全身麻酔下に腹腔鏡下S状結腸切除を施行した患者。 腹腔鏡下に手術終了、閉腹後に、腸管のク...
事例区分:事故
事例ID:A10F02AAEE81373F2
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術終了時にはガーゼカウント、術野のレントゲン撮影も施行した。手術翌日のレントゲン検査でガーゼ遺残が判明。摘出...
事例区分:事故
事例ID:A1114F99A187F2D34
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
残胃に憩室状に残存した部位があり同部から出血したため内視鏡的な止血はアプローチができず不可能であった。また血管...
事例区分:事故
事例ID:A16E82A0E3E50DB12
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
<承諾以外の手術を実施した事例> 4年前患者は左乳癌のため乳房全摘出術をA病院で行った。2年前、乳房再健術をB...
事例区分:事故
事例ID:A17247047DC833DD2
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右大腿骨転子部骨折のため骨接合術を施行した。術後部分荷重を指示していたが、患者は部分荷重を守らず、6週間後にス...
事例区分:事故
事例ID:A17B2FEFB23ED5962
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
尿道カテーテル挿入を依頼されて実施しようとしたが、うまくいかなかった。上級医師に依頼した。上級医師が2回目に挿...
事例区分:事故
事例ID:A1B3B5FDD8DEC9433
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
13:30手術室入室。13:37腰椎麻酔(マーカイン2ml)施行体位変換後徐々に血圧低下し56/25となった。...