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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00726BEA965958E1
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、生体腎移植のレシピエントとして手術室に入室した。全身麻酔導入後、マスク換気は容易であり、筋弛緩薬投与の...
事例区分:事故
事例ID:A0BC78D34E67EB3DE
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左腎尿管全摘除術の予定で手術を開始したが、腎と誤って膵臓を切除した。
事例区分:事故
事例ID:A17B2FEFB23ED5962
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
尿道カテーテル挿入を依頼されて実施しようとしたが、うまくいかなかった。上級医師に依頼した。上級医師が2回目に挿...
事例区分:事故
事例ID:A1899127D62216593
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膀胱癌にてTUR?BTを行う患者の術前点滴を挿入した。9時入室であったため深夜帯で留置して日勤者へ送ろうと考え...
事例区分:事故
事例ID:A25A288F6FF8FF591
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
5時15分、導尿時カテーテル挿入は容易でなかった。またカテーテル先3cmを残すのみのところまで挿入した段階で初...
事例区分:事故
事例ID:A37DB31A5246FA0B0
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.数年前に血尿精査目的で紹介受診、同日膀胱鏡で右腎出血を認めた。CT等で異常所見ないが出血が持続するため腎盂...
事例区分:事故
事例ID:A3C4541CA738E1AD9
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
化学療法を施行するために右内頚静脈より中心静脈を確保した。23G針で試験穿刺後、本穿刺を施行した。1回の手技で...
事例区分:事故
事例ID:A3DAA61DD260D691B
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腰椎麻酔で経尿道的前立腺レーザー核出術を開始した 前立腺核出術時に前立腺被膜に穴が空き、灌流液が後腹膜腔に漏れ...
事例区分:事故
事例ID:A40D950EB14B4EB1F
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腰椎麻酔、恥骨二横指下から閉鎖神経ブロックをしていたが、左側の小さい腫瘍から切除を行い、 右の大きなメインの腫...
事例区分:事故
事例ID:A4427F2F8BF9AD1F3
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右ソケイ部より透析用カテーテルを留置した。挿入はスムーズで透析用カテーテルを用いて透析を行った。穿刺部からの少...