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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00726BEA965958E1
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、生体腎移植のレシピエントとして手術室に入室した。全身麻酔導入後、マスク換気は容易であり、筋弛緩薬投与の...
事例区分:事故
事例ID:A07BDEEC14B3F6C2B
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
冠動脈バイパス術目的にて心臓血管外科へ入院。オフポンプ冠動脈バイパス術を施行し,心膜閉鎖前にガーゼカウントが一...
事例区分:事故
事例ID:A09C94333104C2468
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ICD植え込みが行われた。術後は順調であったが、突然、胸痛が出現。精査の結果、CTにてICDリード穿通及びIC...
事例区分:事故
事例ID:A12ED74DA41F94D92
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
聴神経腫瘍摘出術に対し、麻酔導入時及び麻酔維持の段階でも筋弛緩薬を使用し、 micro surgery開始後も...
事例区分:事故
事例ID:A134F2096743A8FED
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
挿管時、歯牙損傷なし。抜管後、意識は半覚醒の状態で、体に力が入り、歯も食いしばる状態となったときに、上の差し歯...
事例区分:事故
事例ID:A14F68384E790E2C3
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
自宅でベッドから落ち急性左橋出血にて緊急入院。中心静脈栄養目的でCVC挿入(レジデントと指導医11年目)。  ...
事例区分:事故
事例ID:A24F0410FC1BF1463
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術が終了し、抜管前に手術室内で撮影した胸部レントゲン撮影では認めなかったが、翌日のレントゲンで食道内に歯の陰...
事例区分:事故
事例ID:A2D106B599869510F
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術が進行すると,病態が術前予想よりも重症であることが判明し,最終的にはS状結腸穿孔の診断となり徐々に呼吸状態...
事例区分:事故
事例ID:A310AE86ED2EF6DEE
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、左側下顎歯肉癌のため、腫瘍切除、センチネルリンパ節生検、下顎骨辺縁切除術、前腕皮弁再建術を受け、20時...
事例区分:事故
事例ID:A38F779D4107BCEF0
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
不安定狭心症に対して緊急冠動脈バイパス術施行。術中に心機能の評価を行うため、全身麻酔導入後、経食道心エコーを挿...