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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A13040DEFDACAEE3D
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管支鏡検査施行、右下肺の病変にブラシ、キュレット、TBLB、洗浄施行した。 検査から帰室後病室にてSPO2低...
事例区分:事故
事例ID:A1C61D99D94E24DF4
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大腸ポリープの切除を目的に他院から紹介され、消化器内科に入院となった患者。入院初日に内視鏡下粘膜切除術を施行し...
事例区分:事故
事例ID:A4C1C006185F66A4B
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
12:30 気管支鏡検査開始した。 左主気管支に白色痰あり採痰実施、右B3aでブラシ1回、キュレット1回実施キ...
事例区分:事故
事例ID:A4DFA02DF12FFF3EF
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡挿入開始したところ、食道胃接合部付近で内視鏡視野が不明瞭となり挿入操作に抵抗を感じた。X線透視を併用し内...
事例区分:事故
事例ID:A796391D11384024E
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
S状結腸の20〜25ミリの早期がん疑い病変を内視鏡治療で剥離を試みたが、スコープ操作が悪く全周切開後の腫瘍部分...
事例区分:事故
事例ID:AA728A1C71FC54BFF
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡的逆行性胆管造影(ERC)施行し、胆管の閉塞所見(左肝管、B5)を認めた。内視鏡的十二指腸乳頭括約筋切開...
事例区分:事故
事例ID:AAF2D3B08FE5AC6F4
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道ESD施行中、患者の体動が激しくなり鎮静剤を追加投与、後壁側の剥離面に動脈性の横走血管あり血管を把持し凝固...
事例区分:事故
事例ID:AB126A0764700E5BD
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道がんに対し、ESD施行中に起こりうる食道穿孔の合併症が起きた。 病変左壁側処理時に一部筋層に切開が達してお...
事例区分:事故
事例ID:AD0D11FE810F64CEC
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ダブルバルーンにて挿入中、バルーン短縮もしくはオーバーチューブ挿入中に穿孔した。