事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0280EB2D9E43566A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は経管栄養投与中(7時、11時、16時投与)。1日4回の血糖測定を行っており、16時の経管栄養前の血糖値が...
事例区分:事故
事例ID:A07E64633D3EE45A1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の経過が本来の手術経過と異なっており、キシロカインが前房内に混入した可能性があることがわかった。 眼科手術...
事例区分:事故
事例ID:A0A2A631552299CC2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前より食後の腹痛を認めていた。経口摂取量の低下に関与していると思われたため、腹痛緩和目的にてロキソニンを昼...
事例区分:事故
事例ID:A0A6D621E561C4065
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下胃全摘出術の術後疼痛コントロール目的にて、手術室で末梢静脈ルートのシリンジェクターポンプからフェンタニ...
事例区分:事故
事例ID:A1AFC9F0BCD04DCDD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
一日二回投与分の、朝の服薬を重複して与薬した。
事例区分:事故
事例ID:A1D62FBF9EF0B1F97
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌(TlaN1 p-stageIIA)術後補助化学療法としてカルボプラチン700mg(day1)+ジェムザー...
事例区分:事故
事例ID:A249493E5BAE6D0BF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.16時 担当看護師は受け持ち患者5名分の内服薬を取り出し、個々の患者氏名を記入した25mlの注入用のカテー...
事例区分:事故
事例ID:A2BC17CD7725303D0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU担当看護師が休憩に入り、交替に入った看護師が、13時右脇下に留置中のPIカテーテル紫ラインより注入中のシ...
事例区分:事故
事例ID:A2E13D65F84B7EE51
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌と急性腎不全で入院中の患者。疼痛コントロール目的にてフェンタニル(0・1mg/2ml)10アンプル+...
事例区分:事故
事例ID:A2E66C0774080C664
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン製剤の混入忘れ。