事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0280EB2D9E43566A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は経管栄養投与中（7時、11時、16時投与）。1日4回の血糖測定を行っており、16時の経管栄養前の血糖値が...
事例区分:
事故
事例ID:
A39DE0F6666A9E56C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
精神科外来受診の際、意識障害、認知機能低下、運動失調があり、緊急入院となる。翌日のリチウム濃度は２．５８と高度...
事例区分:
事故
事例ID:
A709EC7794BA9632D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、HCVによる肝硬変症に対して、脳死肝移植を受けた。 術後１週間目頃より、原因不明の重症間質性肺炎を来た...
事例区分:
事故
事例ID:
A77C24B045F9A8EB7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬をＡ看護師が配薬を行い、病室はまだ食事中の方がいたため、後回しとなった。食事はＢ看護師が下膳した...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B9ECAD8D1CB0808
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗凝結剤の誤処方による過量投与
事例区分:
事故
事例ID:
A8297AD3BAB412347
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院受診され、ノルバスク10ｍｇの処方を希望された。海外の紹介状を担当医が読み、ノルバスク10ｍｇを処方するた...
事例区分:
事故
事例ID:
A8BF1EB39BD86E506
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１：００ 入院 点滴開始 １２：３０ レボホリナート２６０ｍｇ＋５％ＴＺ２５０ｍｌを１２５ｍｌ／Ｈと ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8D1069BCD8DA5249
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＫＣＬの投与を１時間かけて投与するべきところ、誤ってワンショット静注が行われた。 電子カルテシステムでのオーダ...
事例区分:
事故
事例ID:
A905F5059B4B85649
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１．経管栄養剤をエレンタールPからラコールへ変更指示した。 ２．同日17：00ラコール注入開始した。 ３．同日...
事例区分:
事故
事例ID:
A933166CA4B442CE8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶラインよりニカルピン開始の指示があり、注射指示箋の２ml／ｈと４ml／ｈと流量指示が２カ所にあり、ダブルチ...
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