事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0280EB2D9E43566A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は経管栄養投与中(7時、11時、16時投与)。1日4回の血糖測定を行っており、16時の経管栄養前の血糖値が...
事例区分:事故
事例ID:A0A2A631552299CC2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前より食後の腹痛を認めていた。経口摂取量の低下に関与していると思われたため、腹痛緩和目的にてロキソニンを昼...
事例区分:事故
事例ID:A0CB9B3BBE6365DAB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
甲状腺癌頸部リンパ節廓清術後、22時指示に従いサイレース1A+生食水100ml(100ml/h)を点滴投与。3...
事例区分:事故
事例ID:A1C09E9DF95F469B3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
無月経を主訴に来院、内服薬 注射薬のチェックを行った。この際、前回入院時の点滴内にクリニカルパスの運用過程にお...
事例区分:事故
事例ID:A3C4937B84AD6AFD5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1. 11時頃、日勤リーダー看護師Aが患者Bの薬袋(エフピーOD錠2錠 分 2 朝・昼)を薬金庫の鍵を開けて出...
事例区分:事故
事例ID:A43A0606B045238CA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A500mlを40ml/H(0時ー12時)で投与するところ、6時間で投与した。
事例区分:事故
事例ID:A4870B4CAA790E941
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性肝膿瘍にて入院中の患者。疼痛コントロール目的にて11時20分より、塩酸モルヒネ(50)1A+生食45ml...
事例区分:事故
事例ID:A4CC63198BAAC49AC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプの薬液交換時にドルミカム5A+生食40mlと記載するときに、フェンタニル5A+生食40mlと記載...
事例区分:事故
事例ID:A4DF3847E6421A1E5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内製剤(点眼剤基液)調製時、薬剤師Aは原料のひとつである「塩化ベンザルコニウム」を0.067g秤量すべきとこ...
事例区分:事故
事例ID:A5D97ACE378B5D456
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
構音障害,左不全麻痺を認め,頭部CT上出血なく,脳梗塞として神経内科入院となった患者。2ミリグラムだったワーフ...