事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04DC4A61B1815D32
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（事例概要） エンドキサン1000mgを3週間毎に1回投与すべきところを1週間毎に2回投与した。 （事例経過）...
事例区分:
事故
事例ID:
A474CD1C29A60DCFF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊中のオキシコンチン10mg内服忘れ。
事例区分:
事故
事例ID:
A5E1FB4E8069757B5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬製剤は、病棟の金庫で管理するものであったため看護師はすぐに金庫へ入れようとしたが、ちょうどそのタイミングで...
事例区分:
事故
事例ID:
A7ED105324CCEA765
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医でない医師から出された誤った指示にてエスポーの皮下注射を行った。 後日、主治医での外来受診の際に、エスポ...
事例区分:
事故
事例ID:
A84A49372D98CBF32
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1．急性腎盂腎炎にて救急搬送入院。DICが進行し、全身状態悪く危険な状態であった。入院時より、末梢からDIC治...
事例区分:
事故
事例ID:
A999D583603AAAD6E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルを皮下持続中、追加時に病棟看護師とポンプチェックした際に翼状針が皮膚を貫通していた。
事例区分:
事故
事例ID:
AC2610A932ADDC8C8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AFBF治療患者である患者に対し、透析液はAFBF用「バイフィル透析液」を用い、置換液にｏｆｆ-ｌｉｎｅＨＤＦ...
事例区分:
事故
事例ID:
ADC788A30A40EAEFA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が膀胱内灌流用チューブと末梢ラインを誤って、薬剤（静脈麻酔薬、筋弛緩薬、麻薬）を注入してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
AE2B078EFD120443A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱内注入薬の種類の間違い。 間質性膀胱炎の治療目的で、膀胱内に50％DMSO（ジメチルスルホキシド）を注入す...
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