事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A111B5E58C7F2749A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行した。 右大腿動脈よりデバイスを挿入し、内挿する部位まで進め...
事例区分:事故
事例ID:A596E0CAD54424C63
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1%プロポフォールを注入指示が口頭で行われ、注入量の指示が聞こえなく、意識レベルが鎮静するまでゆっくり13ml...
事例区分:事故
事例ID:A62C575141DC11BDE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
メインテート2.5mgの処方に5mg調剤されていた。2日間、過量内服していたため血圧が下がってしまった。
事例区分:事故
事例ID:A795A40DEDEB424A6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.冠動脈バイパス術後1日目、急性腎不全患者に対し、持続的血液ろ過透析を導入。 2.最初にコアヒビター注射指示...
事例区分:事故
事例ID:A933166CA4B442CE8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVラインよりニカルピン開始の指示があり、注射指示箋の2ml/hと4ml/hと流量指示が2カ所にあり、ダブルチ...
事例区分:事故
事例ID:AB0C9E4C58B7640DD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン6mg投与の指示があった。胃ろうよりの注入のため、ワーファリンは粉砕だった。薬包にはワーファリン1...
事例区分:事故
事例ID:ABFAAE215F84A3511
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
植込型補助人工心臓装着中で、大動脈弁閉鎖術後1日目の患者。血圧の実測ができず、血圧はモニター値で観察していた。...
事例区分:事故
事例ID:AEA5E558B86464123
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.脳神経外科による脊椎固定術中、ソルメルコート1000mgのうち500mg程静脈注射後にショックが発生し、血...
事例区分:事故
事例ID:AECC74E6202F3157B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直中、メインテート2.5mg朝食後1回1錠5日分の指示のところ、規格が異なるメインテート5mgを5錠調剤。患...