事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A038D4E4CAFF5930E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に内服する指示のリタリン10mg1錠を内服させ忘れた。
事例区分:事故
事例ID:A249493E5BAE6D0BF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.16時 担当看護師は受け持ち患者5名分の内服薬を取り出し、個々の患者氏名を記入した25mlの注入用のカテー...
事例区分:事故
事例ID:A369BE1947BB3FF3B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRI検査を行う際に、安静を保つために準備した鎮静剤(チオペンタール)を、生理食塩水と間違えて過量に点滴投与し...
事例区分:事故
事例ID:A47051B1D8769E207
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
未破裂動脈瘤のため通院していた患者が自宅で倒れているのを発見され救急搬入した。急性脳梗塞と診断され、 患者は、...
事例区分:事故
事例ID:A4967D381D9D28BD8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリセオール注200mLを2時間で末梢点滴より投与。投与10時間後にほぼ全量の薬液が、血管外漏出していたことが...
事例区分:事故
事例ID:A5FFC01A6750D2503
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食50mlにエリル30mg1A混入するところ、2A混入して投与した。
事例区分:事故
事例ID:A742195E61C8E1503
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性クモ膜下出血で脳神経外科に入院中の80歳代女性。既往に関節リウマチがあり、過去にリウマトレックスを内服し...
事例区分:事故
事例ID:A77C24B045F9A8EB7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬をA看護師が配薬を行い、病室はまだ食事中の方がいたため、後回しとなった。食事はB看護師が下膳した...
事例区分:事故
事例ID:A8B3525F35BD725D9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者の内服薬である、アムロジンOD(2.5)1T、プレドニン(5)1Tを内服させてしまった。
事例区分:事故
事例ID:A905F5059B4B85649
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.経管栄養剤をエレンタールPからラコールへ変更指示した。 2.同日17:00ラコール注入開始した。 3.同日...