事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A17453530FAC5B7BC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が当日部屋移動を行った。病棟のルールでは移動してもその勤務時間帯はもともとの受け持ちが担当する事となってい...
事例区分:
事故
事例ID:
A1AFC9F0BCD04DCDD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一日二回投与分の、朝の服薬を重複して与薬した。
事例区分:
事故
事例ID:
A29527901B8E3B945
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
震災で勤務、患者の部屋の変更が重なっている中、勤務交代後に、既に服用させた該当薬の翌日分を与薬し。他看護師より...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BC17CD7725303D0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICU担当看護師が休憩に入り、交替に入った看護師が、13時右脇下に留置中のPIカテーテル紫ラインより注入中のシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A336AAD5B5F6AFC0D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクトヒブ接種を希望して来院したが、薬剤を取り違えてプレベナーを実施してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A384572A23DDF1E6B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜発見者および当事者の対応・状況＞ 原疾患治療のためメソトレキセート12.5mg、水溶性ハイドロコートン25...
事例区分:
事故
事例ID:
A59B20D75FBD5740D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者と看護師が付き添いで入室してきた後、看護師が持参したイソゾールを注射した。後から他の患者の同一処方を投与し...
事例区分:
事故
事例ID:
A6ED9EA814C7C263A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手書き処方箋にブルフェン顆粒４５０ｍｇ／日 ３×（１４）と記載された処方箋に基づき調剤した。 約１ヶ月後、９時...
事例区分:
事故
事例ID:
A80487F01397707B7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後にジェービック発注に伴い企画課から販売メーカーの問い合わせがあり確認時に期限切れを発見。有効期限以降の外来...
事例区分:
事故
事例ID:
A905F5059B4B85649
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１．経管栄養剤をエレンタールPからラコールへ変更指示した。 ２．同日17：00ラコール注入開始した。 ３．同日...
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