事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1B5B34EEBDC7E169
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
下咽頭癌術後より副甲状腺機能低下症があり、アルファロールカプセルを内服していた。心不全の精査加療目的に入院した...
事例区分:事故
事例ID:A26121F31D5DDC341
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人用の薬ボックスで患者が自己管理していた内服薬が、6日前に切れていたのを発見した。処方箋には小さい字でボック...
事例区分:事故
事例ID:A3111973AA732DCD4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドブポンシリンジ1.0ml/Hの三方活栓が閉塞されており、投与されていなかった。
事例区分:事故
事例ID:A37D78BDE0DD788DF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
NOR9A+生食41ml 2ml/HからNOR3A+生食47ml 6ml/Hへ変更する際、点滴ルートを交換せず...
事例区分:事故
事例ID:A48A31F6979DFDC52
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前から経口カリウムを服薬している患者であるが、入院時に、従来の服薬量6.8mEq(アスパラカリウム300m...
事例区分:事故
事例ID:A49F7D743CF512217
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査担当外来看護師がアセチルコリン負荷試験のマニュアルに則って必要物品と薬剤を準備した。           ...
事例区分:事故
事例ID:A646537B766562FA8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は当院にて以前より全身性エリテマトーデス(ループス腎炎、血小板減少症、溶血性貧血)にて血液内科にてフォロー...
事例区分:事故
事例ID:A7B9ECAD8D1CB0808
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗凝結剤の誤処方による過量投与
事例区分:事故
事例ID:A7E7F942C61C4B45C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
早朝に心肺停止状態で救急外来に搬送された。心肺蘇生を行い蘇生後メイロンを投与を中止し、オリベスを4ml/hrで...
事例区分:事故
事例ID:AC1717A3BF725597D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベッドサイドのワゴンの上にはバッドに入ったタケプロンのシリンジともう1つ別のバッドに入った持続静脈注射用の塩化...